¿Qué son las enfermedades raras?

Las enfermedades raras afectan a menos de 1 de cada 2000 personas. Gráfico por Lluís Montoliu.
Las enfermedades raras afectan a menos de 1 de cada 2000 personas. Gráfico por Lluís Montoliu.

Hace unos días preparé un hilo en mi cuenta de twitter sobre algunas generalidades de las enfermedades raras. Ahora resumo y amplio en este artículo, con algo más de elaboración, los casi 30 tweets del citado hilo.

Empezaba diciendo que yo llevo muchos más años de los que recuerdo trabajando en enfermedades raras. Incluso cuando no sabía que investigaba con o sobre ellas. En efecto, llevo ahora ya casi 30 años (desde el verano de 1989) investigando sobre albinismo, una de las condiciones genéticas, que no enfermedad, raras. Pero descubrí que trabajaba realmente sobre albinismo algunos años después, en 1993, cuando un investigador inglés me llamó para hacer unos experimentos con unos ratones que acabábamos de publicar y me dijo: “tu sabes que estos ratones albinos son funcionalmente ciegos, no?”. No lo sabía. Descubrí entonces que el problema principal del albinismo era la falta de visión, la discapacidad visual severa. Años más tarde me sumaría, a finales del 2007, a la iniciativa CIBER-ER (Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Raras), del Instituto de Salud Carlos III, dedicado ya a investigar el albinismo ahora ya como condición genética poco frecuente.

Las enfermedades raras lo primero que tienen de raro es el nombre. En mi opinión, mal puesto, aunque esto ya no tiene remedio. Es una traducción, en mi opinión poco acertada, del término inglés “rare“, que quiere decir “poco frecuente” y que aquí tradujimos directamente por “raro” y, lógicamente, a las enfermedades por “raras”. Si bien es cierto que la palabra “raro” también tiene la acepción en español de “poco frecuente” realmente se utiliza habitualmente para denotar algo “extraño”, “extravagante”, “inhabitual”. “Rara” es también una palabra hiriente, negativa, que parece que discrimina y separa y señala a las personas afectadas y a sus familias. Para una familia con un hijo o una hija afectados por alguna de las enfermedades raras esta situación no tiene nada de rara. Es habitual. Es el día a día de esa familia. Tampoco la palabra enfermedad suscita un consenso unánime entre los pacientes o las personas afectadas por alguna de las enfermedades raras. Aunque pueda parecer lo contrario, el concepto de enfermedad es discutible. En muchos casos, en los que la alteración genética se traduce en alguna discapacidad congénita (p.e. una sordera, el mismo albinismo,…) nos referimos a estas alteraciones como “condición genética”, no como enfermedad rara. Por ello, en estos casos, uno no sufre una enfermedad rara, sino que la tiene, es así. En albinismo no hablamos de personas albinas sino de personas con albinismo, y no decimos que son personas que sufren albinismo, sino que tienen albinismo.

Realmente, a las enfermedades raras las deberíamos llamar enfermedades de baja prevalencia. Pues es esto, y ninguna otra cosa, lo único que tienen en común las miles de enfermedades raras que conocemos. El hecho de que aparezcan o se detecten en la población en muy pocos individuos.

¿A partir de que prevalencia consideramos a una enfermedad como rara? El porcentaje es similar, aunque distinto, a ambos lados del océano Atlántico. En la Unión Europea una enfermedad rara es aquella que afecta a menos de 1 de cada 2,000 personas (o, lo que es lo mismo, menos de 5 de cada 10,000 personas). En EEUU de América son, por el contrario, aquellas enfermedades que afectan a menos de 200,000 norteamericanos, lo que corresponde, teniendo en cuenta su población actual, a menos de 1 de cada 1,700 norteamericanos, aproximadamente. ¿Cómo de “poco frecuente” o “raro” es algo que afecta a menos de 1 de cada 2,000 personas? Para entender este porcentaje podemos echar mano de algunas equivalencias. Esta relación de 1 de cada 2000 personas equivale a menos de 40 personas en el estadio Bernabéu repleto (81,044 asientos), o menos de 50 personas en el Nou Camp lleno (99,354 asientos), o apenas una persona en el Palacio Euskalduna de Bilbao.

Naturalmente hay muchas, muchísimas enfermedades raras. Solemos decir alrededor de 7,000 enfermedades raras, pero en realidad no sabemos a ciencia cierta cuantas hay. La mayoría (80%) tienen una base, un origen genético. Podríamos decir que debería haber tantas enfermedades raras como genes tenemos (alrededor de 20,000 genes), aunque para muchos genes no se conocen, puesto que las funciones celulares que codifican esos genes son demasiado importantes e incompatibles con la vida cuando faltan. Por eso solemos decir aproximadamente unas 7,000 enfermedades raras, aunque también veréis citada la cifra de 6,000 enfermedades raras. FEDER (la Federación Española de Enfermedades Raras) indica en su página web que existen entre 5,000 y 7,000 enfermedades raras distintas. Cada enfermedad rara es muy variable en cuanto a prevalencia.

Niña con albinismo oculocutáneo. Fotografía de Ana Yturralde (http://www.anayturralde.com/)
Niña con albinismo oculocutáneo. Fotografía de Ana Yturralde (http://www.anayturralde.com/)

Por ejemplo, en el albinismo que es la condición genética rara que investigamos nosotros en mi laboratorio del CNB, consideramos que hay aproximadamente una persona con albinismo de cada 17,000, lo cual nos lleva a asumir que en España (46,000.000) habría unas 2,700-3,000 personas con albinismo, en teoría. Existen enfermedades raras más comunes, como es el caso de la fibrosis quística, el trastorno genético más común entre los niños caucásicos, que afecta por lo menos a 1 de cada 8,000 personas, aunque en determinadas poblaciones de origen europeo puede llegar a representar 1 de cada 2,000 personas. En otros casos la población afectada por una enfermedad rara es mucho menor. Por ejemplo en la acromatopsia o ceguera de colores (los individuos no perciben colores, solo tonalidades de gris) la frecuencia estimada en la población es de 1-9 de cada 100,000 personas. Y hay casos mucho menos frecuentes, como las enfermedades ultra-raras, como es el caso del síndrome de Wolfram, una enfermedad neurodegenerativa compleja que afecta a 1-9 de cada 1,000.000 de personas.

Cuando hablamos de estas frecuencias tan bajas pensaríamos que es imposible que el Sistema Nacional de Salud se ocupe de todos estos casos tan dispares. Y tristemente así fue durante muchos años. Hasta que alguien se percató que cada enfermedad rara afectaba a pocas personas pero que, consideradas globalmente, todas las personas afectadas por alguna de las >7,000 enfermedades raras podía acabar siendo un número de ciudadanos muy importante, muy significativo. Así fue como FEDER y otras entidades se percataron que, sumando todas las personas en España habría nada menos que 3,000,000 (tres millones) de ciudadanos afectados por alguna enfermedad rara., y hasta 30 millones de europeos afectados por alguna enfermedad rara. Y tres millones de personas en nuestro país es un número muy importante de ciudadanos que necesitan que el estado también se ocupe de ellos. En España 3 millones de afectados respecto a 46 millones de habitantes supone que una de cada 6-7 personas está o estará afectada por alguna enfermedad rara a lo largo de su vida, un 6,5% de la población. Volviendo a los ejemplos de los estadios de fútbol del Real Madrid o del FC Barcelona esto se traduciría en 5,284 personas en el estadio Bernabéu y 6,478 personas en el Camp Nou, cifras por supuesto nada desdeñables. Por lo tanto el concepto “raro”, que aplica a cada una de las patologías o condiciones genéticas, pierde su sentido cuando se consideran globalmente, en su totalidad.

De ahí nacieron, hace unos 15 años en Europa, las estrategias de salud en Enfermedades Raras y en nuestro país nació el CIBERER, ahora dentro del CIBER, en el Instituto de Salud Carlos III, nuestro “NIH” español. ¿A qué nos dedicamos aquellos centros de investigación enfocados a enfermedades raras como el CIBERER? Pues centramos nuestra actividad investigadora en dos aspectos bien concretos que vienen acordados a nivel internacional por el IRDIRC (el consorcio internacional para la investigación en enfermedades raras). Estos dos aspectos son: diagnóstico y terapia. En primer lugar el diagnóstico de la enfermedad rara. Saber qué funciona mal. Qué gen contiene una mutación que permite explicar los síntomas clínicos de la enfermedad o condición genética determinada. Y, en segundo lugar, la terapia. Una vez sabemos cuál es el gen es el afectado lo que debemos preguntarnos e investigar es sobre qué podemos hacer para aliviar o, en el mejor de los casos, optimamente, curar la enfermedad rara. Por eso en el CIBERER desarrollamos estrategias de diagnóstico genético e investigamos sobre nuevos tratamientos para las enfermedades raras.

En el CIBERER nos sumamos a los objetivos del IRDIRC que se lanzaron en 2011 y pueden parecer muy ambiciosos pero ahí están, valientemente expuestos: contribuir al desarrollo de 200 terapias (lo cual se logró ya en 2017) y el diagnóstico de la mayoría de las enfermedades raras para 2020. Los nuevos objetivos del IRDIRC, igualmente ambiciosos, para el decenio 2017-2027 incluyen lograr el diagnóstico de todas las enfermedades raras en menos de un año si es conocida (algo que muchas familias e investigadores saben por experiencia propia que habitualmente es muy difícil de conseguir). También se amplia a 1,000 el número de terapias a desarrollar para tratar enfermedades raras, de la misma manera que se desarrollarán metodologías para valorar el impacto del diagnóstico y la terapia en los pacientes. Son todos ellos objetivos muy ambiciosos pero valientes. No nos queda otra que continuar trabajando e investigando. En eso estamos todos los investigadores que nos dedicamos a las enfermedades raras.

De la misma manera que los conceptos “enfermedad” y “rara” son discutibles, como ya he dicho anteriormente, también lo es la palabra “normal”, que en realidad no es más que una referencia estadística. Mis amigos de la asociación ALBA saben bien que intento no utilizar la palabra “normal” o “normalidad” en mis charlas o conferencias. ¿Quien es normal? ¡Nadie! Todos somos mutantes. Todos portamos mutaciones que determinan cómo somos y los riesgos de padecer o desarrollar una determinada patología. Algunas mutaciones son más evidentes que otras, y en algunos casos, pocos afortunadamente, una persona recibe las dos copias anómalas de su padre y su madre, y entonces ese gen deja de funcionar correctamente y aparece la enfermedad rara, la alteración o la condición genética.

Estos son los 20 genes que conocemos hoy en día cuyas mutaciones causan alguno de los correspondientes tipos de albinismo. Tabla por Lluís Montoliu (http://wwwuser.cnb.csic.es/~albino/).
Estos son los 20 genes que conocemos hoy en día cuyas mutaciones causan alguno de los correspondientes tipos de albinismo. Tabla por Lluís Montoliu (http://wwwuser.cnb.csic.es/~albino/).

Es dificilísimo investigar sobre enfermedades raras puesto que hay que saber prácticamente de todo. Pues pueden afectar cualquier célula, cualquier órgano, cualquier parte del cuerpo y cualquier momento de la vida. Por eso la investigación en enfermedades raras requiere especialización, estar dedicado a algunas de ellas. En el CIBERER tenemos más de 60 grupos que investigamos, globalmente, más de 1,000 enfermedades raras, directa o indirectamente. En nuestro laboratorio del CNB investigamos los 20 tipos conocidos de albinismo, asociados a los 20 genes cuyas mutaciones causan alguno de los tipos de esta condición genética.

Frecuentemente me llaman o me envían un mensaje preguntándome por esta o aquella enfermedad rara. Evidentemente no las conozco todas ni soy experto en muchas de ellas, debido a la especialización necesaria de todos los que nos dedicamos a investigar sobre enfermedades raras. Pero, ¿existe alguna manera de conocer si alguien en España trabaja en una determinada enfermedad rara?. ¿Qué podemos hacer para saber qué investigador o investigadora en España investiga sobre qué enfermedad rara? ¿Hay algún sitio donde podamos preguntar?. Sí lo hay. Se llama MAPER y es una fantástica aplicación desarrollada por los gestores del CIBERER, accesible a través de está página web.

Quisiera terminar este resumen de generalidades sobre enfermedades raras ensalzando el papel esencial que juegan las asociaciones y grupos de pacientes, los padres y madres de niños y niñas con alguna enfermedad rara. Su apoyo y compromiso, su aliento y estímulo son un acicate para todos nosotros, para los investigadores. La colaboración con las asociaciones de pacientes es igualmente fundamental. Son muchas las asociaciones de afectados por alguna de las enfermedades raras que existen en nuestro país. Muchas de ellas están federaras en FEDER que agrupa a muchas de las asociaciones. A todas ellas mi más sincero y enorme agradecimiento por vuestro constante e incansable apoyo que recibimos y necesitamos para investigar.

Ha habido hitos muy importantes en la concienciación sobre las enfermedades raras en España. Probablemente una de las iniciativas más destacadas y exitosas haya sido el vídeo documental “Raras pero no invisibles” de una hora de duración, realizado en 2013 por Sombra Doble, con la intervención de pacientes, de familiares, de médicos e investigadores de diversas enfermedades raras y cuya visualización es altamente recomendable.

Añado para terminar este artículo sobre enfermedades raras este otro vídeo, mucho más reciente y mucho más corto, realizado este año 2018 por la Unidad de Cultura Científica de la Universidad de Murcia y que logra explicar estupendamente lo que son y representan las enfermedades raras en poco más de tres minutos.

 

¿Qué son las enfermedades raras?

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